Accident vasculaire cérébral (AVC)

1. Qu'est-ce que c'est ?

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est une urgence vitale, la rapidité de sa prise en charge a un impact direct sur son issue qui peut être fatale.

L'arrêt brutal de l'irrigation sanguine du cerveau qui caractérise l'accident vasculaire cérébral entraîne une privation d'oxygène dans les zones cérébrales touchées.

Il s'agit une urgence médicale qui peut être fatale. Dans la moitié des cas, il entraîne des séquelles d’autant plus invalidantes que la prise en charge aura été effectuée tardivement.

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L’AVC est la première cause de handicap acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer et la troisième cause de mortalité en France.

Chaque année, 130 000 nouvelles personnes en sont victimes en France. Dans le monde, les AVC sont la deuxième cause de mortalité, aussi bien dans les pays développés que dans ceux en développement.

Dans 80 % des cas, l'AVC est secondaire à l'interruption de l'irrigation d'une partie du cerveau provoquée par un caillot qui obstrue une artère. On parle alors d'AVC ischémique ou d'infarctus cérébral. Dans les 20 % de cas restants, l'AVC est le fait d’une hémorragie cérébrale.

Après la survenue d’un premier AVC, le risque de récidive est important car il est estimé entre 30 et 43 % dans les cinq années qui suivent.

2. Quelles causes ?

Les causes peuvent être de deux ordres : une hémorragie ou la thrombose d'une artère cérébrale.

Dans 80 % des cas, l'AVC est causé par une baisse de l’apport de sang en raison d’un obstacle à l’intérieur d’une artère cérébrale. On parle alors d'accidents ischémiques. Il en existe de deux types.

  • Dans 40 à 50 % des cas d'AVC, il existe une thrombose cérébrale due à la présence au niveau de la paroi de l'artère d'une plaque de lipides. On parle alors d'athérosclérose.
  • Dans 30 % des cas d'AVC, un caillot, provenant d'une autre localisation du corps, en général du coeur ou d’une artère carotide, bloque la circulation cérébrale. On parle alors d'embolie cérébrale.
  • Dans 20 % des cas, l'AVC est causé par une hémorragie cérébrale. S'il s'agit de la cause la moins fréquente, elle est également la plus grave. Cette hémorragie peut être en rapport avec différentes causes : la rupture d'un anévrisme (petite déformation fragile d'un vaisseau sanguin), l'hypertension artérielle qui peut faire éclater un vaisseau, une tumeur cérébrale ou encore des problèmes de coagulation.

Parfois, l’obstruction d’une artère cérébrale est temporaire, le caillot se résorbe en quelques minutes et n'engendre pas de séquelles. Ce phénomène s'appelle un accident ischémique transitoire (AIT).

3. Quels facteurs de risque ?

Il existe différents facteurs de risque bien connus et dont certains sont évitables par une prévention efficace

Parmi ces facteurs de risque :

  • L'âge : plus de la moitié des AVC surviennent chez les personnes âgées de 75 ans et plus, contre un quart chez les moins de 65 ans.
  • Certaines maladies cardiaques (anomalie de la valve cardiaque, insuffisance ou arythmie) qui nécessitent un traitement anticoagulant durant toute la vie.
  • L'hypertension artérielle qui est un facteur de risque majeur. Le fait que beaucoup d’hypertendus dépistés n’aient pas une pression artérielle normalisée augmente encore ce risque.
  • L'hypercholestérolémie.
  • Un premier accident vasculaire cérébral ou un AIT. L'accident ischémique transitoire indique que le risque d'AVC est important.
  • Le diabète. Cette maladie chronique, caractérisée par un excès de sucre dans le sang, contribue aux dépôts graisseux (plaque d'athérome) sur la paroi des vaisseaux.
  • La consommation de tabac : l’arrêt du tabac diminue de moitié le risque d’AVC.
  • La consommation d'alcool qui agit aussi sur la valeur de la pression artérielle.
  • La sédentarité.
  • 4. Qu'est-ce qu'un AVC ischémique ?
  • Un AVC ischémique est lié à l'obstruction d'une artère cérébrale. Lors d'un AVC ischémique ou d'un infarctus cérébral, un caillot bouche la circulation cérébrale.

    Ce caillot peut avoir deux origines: 

    • Dans la thrombose cérébrale, le caillot se forme à l'intérieur de l'artère dans une zone où le diamètre du vaisseau est déjà rétréci en raison de la présence de plaques de lipides, qu'on appelle les plaques d'athérome. Ce caillot bouche l'artère qui ne peut plus irriguer le cerveau. Dans cette zone d'infarctus cérébral, les cellules nerveuses ne sont plus oxygénées par le sang et sont détruites.
       
    • Lors d'une embolie cérébrale le caillot se forme en dehors du cerveau et c'est le courant sanguin qui l'y emmène. Arrivé dans une artère d'un diamètre trop petit pour qu'il poursuive sa progression, il la bouche et entraîne ainsi la destruction des cellules nerveuses irriguées par cette artère.

    5. Qu'est-ce qu'un AVC par hémorragie cérébrale ?

    Lors d'une hémorragie cérébrale, la circulation sanguine est brutalement stoppée car un vaisseau s'est rompu. Non seulement des zones du cerveau ne sont plus irriguées, mais le sang qui s'échappe du vaisseau exerce une pression sur les tissus cérébraux environnants, ce qui peut les détruire.

    Le plus fréquemment, l'éclatement d'un vaisseau est du à une rupture d'anévrisme. L'anévrisme est une petite déformation locale d'un vaisseau dont la paroi fragile peut rompre notamment sous l'effet de l'hypertension.

    >> A LIRE AUSSI : Anévrisme cérébral :quels signes doivent alerter ?

    INFOGRAPHIE : Comment se déroule une anévrisme ?

    Ce schéma explique le déroulement d'un anévrisme

    Lors d'une rupture d'anévrisme, le saignement peut se produire dans le cerveau ou dans l'espace méningé, c'est-à-dire entre le cerveau et le crâne.

    D’autres causes peuvent avoir les mêmes effets : hypertension maligne, hémorragie dans une tumeur cérébrale et anomalies de la coagulation sanguine.

    6. Qu'est-ce que je ressens ?

    Les symptômes sont violents et soudains

    Il existe plusieurs symptômes qui témoignent de la survenue d'un AVC, la paralysie d'une partie du corps restant le symptôme le plus fréquent.

    La personne victime d'un AVC peut ressentir des étourdissements, des vertiges et des pertes d’équilibre.
    Elle peut également présenter des troubles de la vision et des difficultés d'élocution et de compréhension. De violents maux de tête accompagnés de nausées et de vomissements peuvent survenir de façon très brutale.

    Autre manifestation : la paralysie soudaine d’un membre, du visage, d’une partie entière du corps.

    La plus fréquente de ces paralysies est l'hémiplégie, une paralysie d'une moitié du corps (hémicorps).

    Cette paralysie peut être plus ou moins importante: lorsqu'elle est étendue, on parle d'hémiplégie et lorsqu'elle est incomplète on parlera plutôt d'hémiparésie.

    L'atteinte de l'hémicorps peut être :

    • Complète : elle touche la face, le bras et la jambe.
    • Partielle : elle touche, par exemple, la face et un bras seulement.

    Il est important de savoir qu'il n'y a pas de corrélation étroite entre l'importance de l'hémiplégie et l'étendue de l'AVC.

    7. Que faut-il faire ?

    Ces signes apparaissent brutalement et dès les premières manifestations, une prise en charge en urgence dans un service de soins neurovasculaires est capitale.

    Pour cela, il est impératif de faire appel au SAMU qui régule les admissions en fonction des disponibilités. Il est donc possible que le service de soins d’urgence transporte la personne à distance de son domicile, afin qu’elle reçoive les meilleurs soins possibles. Parfois, ces signes sont transitoires et disparaissent en quelques minutes, voire une heure. Ils doivent cependant être pris au sérieux : on estime qu'un tiers des AVC sont précédés de tels symptômes annonciateurs.

    Dans ce cas également, malgré la disparition des symptômes, il faut se rendre rapidement aux urgences d'un hôpital pour éviter la récidive.

    8. Quels examens pratiquer ?

    L'AVC est une urgence médicale et un examen d'imagerie doit être réalisé au plus vite. Le scanner confirme le diagnostic et permet de déterminer la cause de l'AVC en précisant le caractère ischémique ou hémorragique de l’AVC.

    L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) peut également être utilisée, mais en pratique elle est souvent moins disponible que le scanner. Une fois précisé le type d'AVC, il faut retrouver la cause afin de proposer le traitement adapté.

    Pour les AVC d'origine ischémique, il faut réaliser un bilan sanguin à la recherche de facteurs de risques d'athérosclérose comme l'hypertension, un diabète, une hypercholestérolémie...

    Des examens d'imagerie permettent de visualiser l'origine du caillot : écho-doppler des artères carotides qui peuvent être obstruées et échographie cardiaque pour détecter si le coeur est une source d’embolie. Par ailleurs, un électrocardiogrammeest également réalisé à la recherche de troubles du ryhtme.

    Pour les AVC d'origine hémorragique, une IRM et une artériographie permettent de visualiser une éventuel anévrisme (malformation artérielle).

    9. AVC ischémique : quel traitement ?

    Il existe un traitement médicamenteux à utiliser dans les trois heures suivant l'AVC qui permet de diminuer le risque de lésions irréversibles du cerveau.

    Le médecin injecte par voie intraveineuse un activateur du plasminogène tissulaire. Cette molécule active une protéine du sang dont le rôle est de dissoudre les caillots sanguins.

    Puis un médicament anticoagulant est donné dans les heures qui suivent afin d'empêcher la formation de nouveaux caillots et d'éviter que ceux déjà formés ne grossissent. Une fois la situation d'urgence écartée, il est fréquent qu'un anticoagulant plus léger, comme l’aspirine, soit prescrit à vie.

    Après l'hospitalisation d'urgence, des agrégants anti-plaquettaires peuvent être prescrits si l'origine de l'AVC était la présence de plaques d'athérome (athérosclérose). Ces médicaments empêchent les plaquettes de s'agglutiner et diminuent le risque de formation des caillots dans les artères.

    Par ailleurs, des gestes chirurgicaux peuvent être effectués afin d'éviter la formation de caillots : l'endartériectomie de la carotide consiste à nettoyer la paroi de la carotide touchée par l'athérosclérose et l'angioplastie consiste à placer un ballonnet dans l'artère afin d'en augmenter le diamètre.

    10. AVC hémorragique : quel traitement ?

    Le traitement est avant tout chirurgical.

    Quand l'examen d'imagerie révèle que l'AVC a été provoqué par une hémorragie cérébrale qui est importante, le premier geste est chirurgical.

    Le neurochirurgien retire le sang accumulé et draîne le liquide céphalo-rachidien afin de réduire la pression à l'intérieur du crâne.

    En présence d'un anévrisme, le neurochirurgien peut procèder à une intervention qui consiste à clipper l'anévrisme afin de le séparer du reste de la circulation.

    Lorsque cela est possible, la technique de l'embolisation est toutefois préférée. Elle consiste à remplir l’anévrisme avec un filament de platine afin d'éviter qu'il ne saigne à nouveau.

    11. Comment vivre après ?

    Un AVC transforme la vie de ceux qui en ont été victimes.

    A sa suite, il faut tout d'abord corriger les facteurs de risque cardiovasculaire afin d'obtenir une tension artérielle normale, en diminuant une éventuelle hypercholestérolémie et surtout en arrêtant de fumer.

    Souvent, une rééducation des séquelles laissées par l'accident est mise en place grâce aux différentes techniques de kinésithérapie. La survenue d'un AVC peut en effet entraîner des séquelles motrices (hémiplégie) ou phasiques (difficulté de langage). En phase aiguë, quelques jours après l'AVC, la kinésithérapie permet d'éviter des complications motrices et la survenue d'escarres au niveau de la peau.

    Ensuite, dans les premiers mois suivant l'AVC, la rééducation dans un centre spécialisé vise à limiter les séquelles avec pour objectif l'indépendance fonctionnelle. La rééducation permet en effet d'améliorer la préhension, l'équilibre, la marche, la communication ou encore les troubles visio-spatiaux. La rééducation sera ensuite poursuivie lors du retour à domicile.

    De nombreuses techniques, analytiques ou globales, sont employées seules ou en association, en fonction du type de lésion : kinésithérapie motrice ou articulaire, ergothérapie, orthophonie, traitement de la spasticité (tendance à la contracture musculaire) par des moyens physiques ou médicamenteux.

    En fonction de la gravité de l'atteinte et de la perte d'autonomie, il sera nécessaire de prendre des mesures pour aménager l'habitat et/ou de mettre en place une prise en charge à domicile.

    12. Quelle prévention ?

    Les accidents vasculaires cérébraux font partie des maladies qui peuvent être prévenues. Leurs principaux facteurs de risques sont liés à des comportements sur lesquels la prévention est efficace. Les recommandations devraient être suivies avec la plus grade assiduité compte-tenu des conséquences dramatiques de ce type d'accident.

    Parmi ces comportements :

    • Arrêter la consommation de tabac est le premier conseil et surement le plus efficace.
    • Pour les femmes, ne pas associer contraceptifs oraux et tabagisme.
    • Contrôler l'hypertension artérielle. L'hypertension artérielle est le facteur de risque majeur. Il faut faire vérifier sa tension artérielle une fois par an et si elle est élevée, être très observant face au traitement prescrit par votre médecin. Le contrôle de l'hypertension artérielle se fait également en réduisant son apport en sel, en contrôlant son poids, en pratiquant régulièrement une activité physique en endurance et en réduisant l'apport en alcool.
    • Contrôler et prévenir le diabète. Il faut faire vérifier régulièrement le taux de sucre dans le sang (glycémie).
    • Contrôler le taux de cholestérol. Il faut adopter une alimentation saine et, en cas de traitement, être très observant.

    La chirurgie fait partie des traitements préventifs des accidents vasculaires cérébraux. Les techniques chirurgicales pour réparer les artères sont parfaitement au point, à condition de s'adresser à des équipes expérimentées.

    La chirurgie est toujours supérieure à l’angiopalstie c’est-à-dire à la dilatation. La pose d'un stent crée notamment un risque plus élevé de déloger un fragment de la plaque d'athérome. Les techniques chirurgicales sont parfaitement au point depuis de nombreuses années, mais si cette intervention chirurgicale n'est pas considérée comme lourde, elle reste néanmoins délicate. Les meilleurs résultats sont obtenus par les chirurgiens qui ont l'habitude de la pratiquer, une donnée que les patients peuvent vérifier avant l'intervention : le taux de complications liés à l'équipe ne doit pas dépasser 3 %.

    Comment se déroule l'opération ?

    Les sténoses carotidiennes se produisent, dans 95 % des cas, au niveau de la bifurcation située dans le cou, juste sous la peau. Une simple incision permet d'y accéder, ce qui laisse la possibilité au chirurgien de choisir d'intervenir sous anesthésie générale ou loco-régionale ou via une combinaison des deux. 

    Le chirurgien accède donc à l'artère sténosée par une incision dans le cou. Avant d'inciser l'artère, il doit arrêter le flux sanguin dans la zone à nettoyer. Il peut alors choisir de clamper l'artère, c'est-à-dire de la pincer pour bloquer le passage du sang ou bien de poser une dérivation sur l'artère pour maintenir le flux sanguin pendant l'intervention. Certains chirurgiens favorisent l'anesthésie loco-régionale car elle permet de vérifier que l'interruption temporaire du flux sanguin n'a pas de conséquences neurologiques. Le patient est vigilant et l'équipe peut lui demander de faire un geste de la main ou de dire quelques mots.

    Le chirurgien ouvre ensuite l'artère pour pouvoir enlever la plaque d'athérome. Dans la majorité des cas, elle peut être extraite comme un noyau de cerise. Le chirurgien peut ensuite recoudre l'artère, le plus souvent en ajoutant un patch pour éviter que l'artère ne se resserre.

    Dans certains cas, lorsque la paroi interne du vaisseau sanguin est très endommagée, le chirurgien peut en couper une portion pour la retourner comme une jambe de pyjama avant de la recoudre. Tous ces choix dépendent avant tout de l'équipe qui doit favoriser des techniques qu'elle pratique habituellement pour obtenir les meilleurs résultats.

    Après l'intervention, il faut surveiller qu'un hématome important n'apparaît pas dans le cou dans les 4 à 5 jours qui suivent. Le patient peut cependant rentrer chez lui dans les 24 à 48 heures. La sténose doit ensuite être contrôlée tous les six mois pendant deux ans puis tous les ans. Le succès durable de l'intervention dépend également de la réduction des facteurs de risque. 

    Source:http://sante.lefigaro.fr